Recusa de plano de saúde em autorizar cirurgia robótica constitui conduta abusiva

Decisão unânime da 7ª Turma Cível do TJDFT estabelece que beneficiário deve ser indenizado por danos materiais e morais após ter pedido de cirurgia para retirada de tumor na próstata negado. O seguro justificou a negativa alegando que o modelo de cirurgia indicado não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Mesmo assim, por tratar-se de situação de emergência, o paciente realizou o procedimento. Depois, quando procurado pelo paciente para reembolsar os gastos despendidos, seguro pagou apenas os honorários médicos, mas não os insumos utilizados no procedimento.

A decisão do TJDFT pautou-se no fato de que, uma vez que o tratamento é o mais indicado para o paciente, a seguradora não pode negar cobertura ao procedimento. Esse é também, inclusive, o entendimento firmado pelo STJ a respeito do assunto, segundo o qual o plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional responsável considerou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.