
Direito Médico em Foco
Recusa de plano de saúde em autorizar cirurgia robótica constitui conduta abusiva

Decisão unânime da 7ª Turma Cível do TJDFT estabelece que beneficiário deve ser indenizado por danos materiais e morais após ter pedido de cirurgia para retirada de tumor na próstata negado. O seguro justificou a negativa alegando que o modelo de cirurgia indicado não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mesmo assim, por tratar-se de situação de emergência, o paciente realizou o procedimento. Depois, quando procurado pelo paciente para reembolsar os gastos despendidos, seguro pagou apenas os honorários médicos, mas não os insumos utilizados no procedimento.
A decisão do TJDFT pautou-se no fato de que, uma vez que o tratamento é o mais indicado para o paciente, a seguradora não pode negar cobertura ao procedimento. Esse é também, inclusive, o entendimento firmado pelo STJ a respeito do assunto, segundo o qual o plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional responsável considerou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.