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STJ decide que planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos fora do rol da ANS


Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) finalizou hoje o julgamento de ações que discutem o rol da lista de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O debate girou em torno da natureza da lista e o questionamento sobre se ela é taxativa ou exemplificativa.


No julgamento, a maioria dos ministros entendeu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, ou seja, a lista não contém apenas exemplos de procedimentos a serem cobertos pelos planos de saúde, mas, sim, todos os procedimentos de cobertura obrigatória.


Dessa forma, ficou decidido que os planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da ANS. A decisão, no entanto, também definiu alguns critérios de exceção.


As exceções se tratam de terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).


Não havendo substituto terapêutico ou havendo-se esgotado as opções de procedimentos previstos na lista da ANS, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o procedimento, desde que seja indicado por médico ou dentista, o procedimento não tenha sido expressamente indeferido da lista e haja comprovação cientifica, bem como recomendações, a seu respeito.


Da mesma forma, vale destacar que é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual.


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