STJ: Operadora de plano de saúde deve custear home care a paciente

O Ministro Moura Ribeiro, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), manteve decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que determinou a operadora de plano de saúde realizasse o custeio de tratamento de home care a uma de suas beneficiárias.

A empresa negou-se a cobrir a terapia alegando que não estava inclusa no contrato. Na sua decisão, o Ministro manteve parte da decisão em segunda instância, livrando a operadora da indenização por danos morais pela negativa de cobertura.

A beneficiária em questão é portadora de polineuropatia-sensitiva-motora de etiologia crônica, doença que causa debilitação muscular. Ao solicitar o tratamento de home care, necessário em seu caso, teve o pedido negado e acabou por acionar a Justiça, requerendo o custeio do tratamento e o pagamento de indenização por danos morais.

A empresa alegou que o tratamento solicitado pela autora estava excluído do contrato e que, de acordo com a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), as operadoras não são obrigadas a cobrir esse tipo de terapia. Argumentou, também, que a indenização não era devida.

De acordo com o relator do caso no STJ, não há dúvidas quanto à obrigação da empresa em custear o home care: “o acórdão recorrido alinhou-se ao entendimento do STJ

no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que afaste a internação domiciliar como

alternativa à internação hospitalar nas hipóteses em que altamente necessária para a

recuperação do paciente” [1].

Por fim, o ministro discordou do entendimento do TJSP com relação à indenização por danos morais, de acordo com entendimento de que não é devida em casos em que há dúvida sobre a interpretação do contrato. A Terceira Turma do STJ pacificou entendimento no sentido de que, em regra, a negativa indevida de cobertura enseja a reparação por dano moral, porém, deve ser afastada quando há “dúvida razoável na interpretação do contrato, porquanto descaracterizada a conduta ilegítima da operadora do plano de saúde”.

[1] REsp 1.405.563/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15.03.2019, DJe 21.03.2019.